2025年9月20日16时许，江苏吉辉高空建设有限公司工人在为长春市成泰热力有限公司生物质热电厂的旋风除尘器做防腐工作时，发生一起亡人事件，造成1人死亡，1人轻伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经长春市双阳区人民政府批准成立了由区应急局任组长单位，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区住建局和区发改局为成员的江苏吉辉高空建设有限公司“9·20”一般中毒和窒息事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事件发生的经过和原因，认定了事件的性质。
一、事件发生经过
2025年9月20日12时许，江苏吉辉高空建设有限公司的工人臧某某与韦某某为长春市成泰热力有限责任公司生物质热电厂的旋风除尘器至布袋除尘器之间烟道做防腐工作，臧某某负责喷涂工作，韦某某负责油漆的配比调配与喷涂设备的油漆加注。14时30分许，臧某某在搭设好的脚手架上为旋风除尘器做还原剂防腐工作，由韦某某做施工监护。16时许，旋风除尘器的防腐工作已经完成约百分之八十，韦某某发现臧某某昏倒，便向施工负责人罗某某打电话汇报，臧某某经送往长春市双阳区医院抢救无效后死亡。韦某某在拨打电话后出现身体不适，现场工友将他从施工现场救出时其意识清醒，后送至长春市双阳区医院检查，生命体征平稳，无大碍。
二、事件伤亡情况
1.死亡人员
臧某某，男，汉族，19**年*月*日出生，住址江苏省建湖县草堰口镇沙墩村，公民身份号码32092519*******31。
2.受伤人员
韦某某，男，汉族，19**年*月*日出生，住址江苏省盐城市盐都区龙冈镇，公民身份号码 32091119********16。
三、尸检情况
1.委托单位：长春市公安局双阳区分局平湖派出所。
2.受理日期：2025年9月25日。
3.鉴定单位：长春市双阳区公安司法鉴定中心。
4.鉴定文书号：（长双）公（法医）鉴（尸）字[2025]47号。
5.鉴定意见：臧某某系冠心病急性发作联合重度颅脑损伤死亡，1,2-二氯乙烷等中毒为辅助死因。
四、工程项目概况及相关单位情况
（一）工程项目概况
1.工程名称：烟道、脱硫塔、水冷壁防腐及零星保温防腐工程。
2.工程地点：长春市成泰热力有限责任公司生物质热电厂；
3.工程内容与范围：对烟道、脱落塔、水冷壁进行防腐及零星保温防腐。对旧烟道、脱硫塔、水冷壁进行防腐处理，然后对烟道采用混元体防腐喷砂+7遍，厚度400-500 μm，合计1360㎡。脱硫塔采用上海富晨中温耐磨玻璃鳞片：2.5-3.0mm厚，合计235㎡。水冷壁防腐采用喷砂+3遍ZS-1021耐高温远红外辐射涂料喷涂，合计192㎡。以及零星保温防腐工程，合计216㎡。
（二）发包单位情况
长春市成泰热力有限公司生物质热电厂，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），成立于2014年11月28日，位于长春市双阳区平湖街道办事处宋家村一社，经营范围包括热力及电力的生产和供应；供热管网及设备检修及管道保温防腐和运营管理；电工汽车充电站系统建设、运营和咨询；电力、热力、节能技术的开发和服务；清洁能源项目开发、技术咨询和服务；智能综合能源和用电、用热增值咨询服务；工程项目管理；合同能源管理；生物质发电的开发、建设及运营管理；生物质燃料收购；普通货物道路运输。
（三）承包单位情况
江苏吉辉高空建设有限公司，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2018年4月16日，注册地位于盐城市盐都区秦南镇蛟龙路382号，法定代表人为陈汉芳。经营范围包括高空建筑安装、维修、拆除、防腐、保温、清洗、化学封堵、带压堵漏、工程结构加固；烟囱探伤检测；脱硫、脱硝；新建烟囱、水塔、冷却塔、筒仓、大坝、桥梁、池、高耸构筑物滑膜施工；钢烟囱、玻璃钢构建、铁塔、管道及其他钢结构制作、安装、防腐、拆除、保洁服务；环保工程、房屋建筑工程、地坪工程、水下工程施工；风电设备维护；机电设备、航空障碍灯、防雷设施维护安装工程施工；安全标识、标志制作安装；化学锚固、碳纤维加固；建筑装饰装修工程、园林绿化工程、消防工程、高空工程、市政工程、水电水利工程、钢结构工程、城市道路照明工程施工；建筑防腐材料（除危险化学品）、五金产品销售；建筑设备租赁；施工劳务分包；工程技术咨询服务。
五、事件的原因
臧某某在为长春市成泰热力有限责任公司生物质热电厂的旋风除尘器做防腐工作时，因冠心病急性发作，发生摔跌致头部外伤，造成重度颅脑损伤，并继发肺淤血、水肿、肺出血，导致呼吸循环衰竭死亡，根本死因为冠心病急性发作联合重度颅脑损伤死亡，1,2-二氯乙烷等中毒为辅助死因。
韦某某在发现臧某某昏倒后，顺着脚手架爬到臧某某昏倒的位置，呼叫臧某某发现其没有反应，便掏出手机向负责人罗某某汇报，因佩戴防毒口罩导致罗某某听不清楚韦某某讲话，韦某某便将防毒口罩摘下，导致吸入少量有毒气体，出现身体不适。
六、结论认定
经过调查取证，调查组认为，该起事件属于非生产安全事故，具体分析如下：
1.事发旋风除尘器内搭设五层脚手架，脚手架为满铺状态，与旋风除尘器内壁间隙极小，不具备高处坠落的条件。
2.工友在救援时发现臧某某躺在第三层脚手架的平台上，正是臧某某施工时站立的平台，说明未发生高处坠落。
3.据尸检报告显示，臧某某背部皮肤见大面积擦伤、挫伤，左右头枕部头皮挫伤，解剖证实脑挫伤、左枕叶蛛网膜下腔出血、脑淤血水肿，符合枕部着地的减速性损伤，且全身无骨折，无高处坠落的痕迹。
4.臧某某心血中检出1,2—二氯乙烷、甲苯等多种有机溶剂，这些物质存在于施工所用的还原剂中，因病理诊断中“肺淤血、水肿”可由心肌缺血或中毒共同导致，但“气管、支气管内无异物”，故排除因中毒引发的窒息性死亡。死者在冠心病发作后，呼吸困难，出于人体求生本能，会摘下防毒口罩，大口呼吸，导致吸入作业过程中产生的有毒气体，或由于在摔跌过程中，系在头部的防毒口罩上束带脱离，导致防毒口罩脱离口鼻。
5.臧某某在脚手架上进行喷涂作业时已佩戴安全带、护目镜和工业防毒口罩，履行了有限空间作业规程，说明摔跌并非防护缺失导致的安全生产隐患引发，有毒气体中毒也非违规作业造成，排除了外部生产因素对死亡的主导或诱发作用。
6.冠心病急性发作是死亡的初始启动因素，后续摔跌、中毒均源于此次突发疾病。
综上，调查组认定该事件为非生产安全事故，是一起从业人员在生产经营活动过程中，因突发疾病导致死亡的意外事件。
江苏吉辉高空建设有限公司“9·20”
一般中毒和窒息事故调查组
2025年11月28日
初审：张曦文 复审：王雪 终审：钟大勇
